【우편, 팩스, 방문, 이메일 접수용】

「경주시민원탁회의」참가 신청서

성 명		연령		만 세		성별
거 주 지 (읍면동 기재)			신청 분야		토론 참가
연 락 처
<개인정보처리(수집‧이용) 동의 여부> • 수집항목 : 성명, 연령, 성별, 거주지, 연락처 • 수집방법 : 방문(우편)접수, 팩스, 이메일을 통한 신청에 의함 • 수집․이용 목적 : 경주시민원탁회의 진행에 따른 참가자 확인, 진행사항 안내 등 원활한 의사소통 경로 확보 • 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 6개월까지 • 제3자에게는 제공하지 않으며, 이용기간 종료시 폐기함 • 개인정보 수집‧이용에 대해 동의 거부시 경주시민원탁회의 참가신청이 되지 않음
□ 개인정보보호법에 의거 개인정보처리(수집․이용)에 동의합니다.

위와 같이 「경주시민원탁회의」에 참가하기 위하여 신청서를      제출합니다.

2019년     월     일

신 청 인 :          (서명 또는 날인)

경주시장 귀하